保险合同条款繁多,犹豫期(10天左右)里投保人提出解除合同,保险公司将退还支付的全部保险费。等待期(90-180天)内发生保险事故,保险公司不承担保险责任。若未按时支付保费,在宽限期(60天左右)内发生保险事故,保险公司仍会承担保险责任。可以看出,保险合同中对等待期的约定相对其他期限而言较长。保险合同作为保险公司提供的格式条款,当发生对条款理解有争议的时候,是否应当作有利于投保人解释?本期法在身边将对保险合同中的等待期条款的效力如何认定进行探讨。
何谓保险合同等待期
案例介绍:2018年11月,四川成都市民谢先生为1岁的儿子小哲(化名)购买百万重疾险,之后小哲被诊断出白血病,却遭保险公司拒赔。保险公司的工作人员表示,小哲的情况属于在“等待期”内确诊,不能理赔,只能终止,退还保费。该事件发生后,在网上引发热议,保险公司关于“90天等待期”的行规成为大家议论的焦点。
等待期又称观察期或免责期,是指合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿。一般情况下,保险的等待期为90-180天,只适用于第一个保险年度。被保险人因疾病发生“重大疾病”或“特定轻度重疾”；因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊,保险公司不承担保险责任,退还本附加险合同的现金价值,附加险合同终止。对于可续保单来说,续保年度一般不再有等待期。等待期是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得赔偿的行为,也就是所说的逆选择,是为了防止投保人恶意骗保。
关于保险合同等待期的争议
保险合同等待期条款是否合理,是否属于霸王条款?律师介绍保险人擅自设立保险“等待期”,免除理赔责任,属于不平等、不合理的条款。“保险公司为了预防客户带病投保,往往设置长短不等的等待期,在等待期内患病的,被推定为投保前就已经患病,保险公司据此不承担给付保险金的责任。这是保险人为保护自身利益而采取的预防性的措施。但这样的规定,使保险人在保险合同生效后可以在自己设定的等待期内,一边收取投保人相应期限的保险费,一边却不必承担保险责任,双方权利义务不对等,属于不平等、不合理的条款。”
等待期条款背离其存在的价值目标。对于投保时没有患病却在等待期内患病的投保人来说,这种患病的不确定风险依然属于保险人的承保范围。“现行等待期条款的立法和实践却将这种不确定的风险也挡在了保险人承保的风险范围之外,不管等待期内所患疾病是否是投保时已患疾病,对等待期内发生的疾病所致保险事故保险人都不承担保险责任,保险人交付保险费却得不到保险保障。”律师认为,现行等待期条款虽然实现了保险人防范经营风险的目的,却将等待期内不属于带病投保的被保险人的保险利益置之不顾,损害了被保险人的利益。如果投保人刚刚投保就患上保险人应该承保的疾病,保险人因承担保险责任而处于不利地位,保险人不能因此规避责任,因为保险业本身是一种风险性比较强的行业。
如果一个被保险人的利益得不到保障,就意味着所有投保人的利益得不到保障。“等待期条款属于格式条款,适用我国《合同法》关于格式条款的规制。我国健康保险立法和实践中的等待期条款显然违反了公平原则,该条款应该无效。”律师认为,若单一用等待期来区别是否应当赔付保险金是不合理的,这会在投保人与保险人之间发生利益失衡。
适用等待期条款应具备以下条件
律师介绍:投保人所患的疾病是否属于带病投保的情况,举证责任由保险人承担；等待期条款应为投保人知悉；等待期限的设置要公平合理。关于保险合同等待期应注意:对于投保人来说不要忽视保险合同等待期；如果投保人在签订保险合同后不久发生保险事故如患病等,也不要因为保险公司拒赔就一味认为索赔没希望,而是应该积极运用法律手段维权；对保险公司来说,因保险合同等待期条款属于格式条款,要做到对等待期条款的解释说明且在投保人理赔时,需要举证说明投保人所患的疾病是否属于带病投保的情况,而不是一刀切地简单拒赔。
(记者商萍萍通讯员牟晓慧)
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责任编辑 刘洋
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