首页 > 社会 > 河南女子患肝癌,保险拒赔,牛踢一脚帮了大忙,赢了官司

河南女子患肝癌,保险拒赔,牛踢一脚帮了大忙,赢了官司



买保险,担心理赔,多数人的内心想法。

买保险,理赔不用担心,健康告知也没那么重要,总有部分人钻到了空子。

今天要讲的主人公患了肝硬化,依然大胆买了重疾险,是不知道如实告知还是故意隐瞒?只有她自己知道。

她是如何得到理赔金的呢?我们一起往下看。

01 真实案例



2014年11月10日,武某以邢某为被保险人与中国人民人寿平顶山公司签订人身保险合同。该合同约定:保险期为终身,缴费期15年,交费方式为年交,基本保险金额60000元,保险费3234元。该险种条款7.17定义××的种类中1为:恶性肿瘤,可见此合同保险责任含有重大疾病。

上述合同签订后,武某按照合同约定的时间和保险费标准,自2014年11月至2017年11月交纳了4次保险费用。

2017年7月8日,被保人邢某因病入住汝州市中医院治疗,并于2018年7月25日出院,出院诊断为:肝恶性肿瘤。邢某于2018年7月25日出院后,向承保公司提出理赔申请,人民人寿保险公司以投保时未如实告知作出拒赔,邢某不服,向平顶山法院起诉,一审判保险公司败诉,二审维持原判。

02 案情分析



原来邢某之前有过一次意外险理赔,2016年3月30日,邢某因被牛踢伤左眼及额部,入住汝州市骨科医院,汝州市骨科医院在“入院记录既往史”显示,邢某“患××53年,肝硬化‘代偿期’6年”。

2016年4月6日,邢某在此次意外伤害治愈出院后,其根据与中国人民人寿平顶山公司之间的“惠民卡”人身意外伤害险,将此次住院的相关病历提交中国人民人寿平顶山公司,主张理赔,中国人民人寿平顶山公司根据邢某提交的材料对其人身意外伤害进行了正常理赔。

据此,中国人民人寿平顶山公司在向邢某进行人身意外伤害理赔时,应当知道邢某患有××××。根据上述法律和司法解释规定,中国人民人寿平顶山公司在知道邢某患有××之日起30日内未行使案涉人身保险合同解除权,其该权利已经消灭。且案涉保险合同已经成立超过两年,在保险期间,被保险人邢某发生保险合同约定的重大疾病,中国人民人寿平顶山公司应当按照本案人身保险合同的约定支付保险金。

03 理赔神器,保险法第十六条



保险法第十六条中的第二款,保险公司在案件调查中发现被保人有带病投保的嫌疑,常用来作为拒赔的依据。

保险法第十六条中的第三款,却又是被保人尚方宝剑,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险公司要拒赔,必须先解除保险合同,而此案中人民人寿在理赔意外险时应当知道被保人患有肝硬化,而没有立刻解除保险合同,且超过了三十日,就算默认了保险合同有效。

自合同成立日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。

被保人用这条维权的概率很高,也是保险法用来约束保险公司随意解除保险合同的有利措施,很多人身险案件就凭这条赢了保险公司。

当然,两年不可抗辩条款仅在长险中应用得上,目前市面的医疗险保险期限都是1年,根本就用不上。因此,买健康险,如实告知很重要,建议投保人不要怀有侥幸心理,君子爱财,取之有道。

案例来源:裁判文书网(2019)豫04民终2534号,配图来自网络

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